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Il piede torto congenito

IL PIEDE TORTO CONGENITO

Il piede torto congenito è una deformità del piede, presente sin dalla nascita, caratterizzata da uno stabile atteggiamento vizioso del piede per alterazione dei rapporti reciproci tra le ossa che lo compongono e dall’adattamento delle capsule articolari, dei tendini, dei legamenti e delle fasce, conseguenza di questi alterati rapporti. Gli stessi assi anatomici del piede rispetto a quelli della gamba, risultano alterati, di conseguenza, sono alterati anche i normali punti di appoggio e la funzionalità del piede.

 

Diagnosi

L’esame ecografico prenatale è molto importante in quanto offre la possibilità allo specialista ed alle famiglie un’opportunità di confronto per poter affrontare con serenità e con un adeguato supporto clinico-psicologico la patologia. Purtroppo però dall’ecografia non si riesce a identificare la gravità di piede torto per difficoltà tecniche intrinseche alla metodica come ad esempio i movimenti del feto durante l’esecuzione dell’esame strumentale. Effettuare una diagnosi prenatale è importante in quanto influisce positivamente anche sull’efficacia del metodo Ponseti grazie alla possibilità di organizzare il tempo e decidere il protocollo terapeutico e su quale centro fare riferimento.

 

Tipi di piede torto congenito

In base alle modifiche dei rapporti ossei e articolari, il piede torto congenito può essere di diversi tipi:

1) Piede equino-varo-addotto-supinato: è la forma con un incidenza maggiore, intorno all’85%, ed è caratterizzata da: flessione plantare nella tibio-tarsica e nella medio-tarsica dovuta alla retrazione del tendine d’Achille, concavità verso l’interno rispetto al retro piede (varismo), inversione del piede (supinazione), e rotazione verso l’interno del piede rispetto alla gamba (adduzione).

2) Metatarso addotto-varo: l’avampiede appare addotto rispetto al retro piede.

3) Talo valgo: presenta un atteggiamento del piede in estensione dorsale e pronazione e retro piede valgo. 

4) Valgo convesso pronato: inversione del normale arco plantare longitudinale, facendo si che la pianta del piede diventi convessa anzichè concava.

 

 

Il metodo Ponseti

Il metodo Ponseti è la tecnica non chirurgica per eccellenza per la correzione della deformità del piede torto congenito. Uno studio delle sezioni istologiche di legamenti ottenuti in camera operatoria da pazienti, o da feti e bambini nati morti affetti da piede torto, ha rilevato che l’abbondante quantità di collagene nei legamenti si mostrava ondulato e con una grande quantità di cellule, e poteva essere facilmente allungato. Grazie a questo studio il Dott. Ponseti evinse che il piede torto era facilmente correggibile senza necessità di interventi chirurgici. Molti casi di piede torto sono correggibili grazie alla manipolazione seguita dall’applicazione di qualche apparecchio gessato. Dopo 5 gessature il piede cavo, varo, addotto e supinato viene corretto. Una tenotomia percutanea del tendine d’Achille è spesso necessaria per correggere l’equinismo. Per evitare le recidive, è fondamentale l’utilizzo di un tutore per un periodo compreso tra i 2 e i 4 anni successivi alla rimozione dell’ultimo apparecchio gessato.



Tenotomia percutanea del tendine d’Achille

Se dopo il termine dei trattamenti con gli apparecchi gessati, il movimento articolare in dorsi-flessione raggiunge 10°-15°, si può passare direttamente alla fase in tutore, se invece la dorsi-flessione è inferiore, è necessaria la tenotomia percutanea del tendine d’Achille per correggere la brevità del tendine e permette un uso più comodo e corretto del tutore in abduzione.

La tenotomia è parte integrante della metodica Ponseti, in quanto è necessaria nel 90% circa dei casi. La tenotomia percutanea è una tecnica chirurgica mini-invasiva che prevede la sezione completa della guaina para tendinea e delle fibre del tendine di Achille. L'intervento può essere eseguito in sedazione profonda assistita o in anestesia locale. La maggior parte dei medici attualmente eseguono l’intervento in anestesia locale. 

La tecnica della tenotomia percutanea è preferibile rispetto ad altre tecniche a cielo aperto perché non provoca grosse cicatrici, non allunga il tendine oltre il necessario e non altera il rapporto biomeccanico ideale tra la componente tendinea e parte contrattile del tricipite surale. Dopo l’intervento il piede va mantenuto tramite un apparecchio gessato in dorsi-flessione (15°-30°) e in abduzione di 70°. Dopo la rimozione dell’ultimo apparecchio gessato si può procedere con l’utilizzo del tutore in abduzione.

 


IL TUTORE

Dopo la tenotomia percutanea del tendine d'Achille, il piede risulta corretto, ma è necessario, per diminuire le recidive, l'utilizzo di un tutore per i 2-4 anni successivi al trattamento. Il tutore deve mantenere il piede abdotto e in leggera dorsi-flessione. Il tutore è composto da scarpe alte, fissate ad una barra che ha la funzione di mantenere divaricati i piedi quanto la larghezza delle scarpe. Il tutore ha lo scopo di evitare la probabilità di incorrere in recidive che è molto alta nel caso in cui il tutore non venga utilizzato. Il tutore dev’essere indossato a tempo pieno per i primi tre mesi dopo la rimozione dell’apparecchio gessato. Dopo questo periodo, il bambino dovrebbe indossare il tutore per dodici ore di notte dalle due alle quattro ore a metà giornata per un totale di quattordici/sedici ore. Questo protocollo di trattamento deve essere seguito fino ai tre/quattro anni di età.

Per ovviare ai vincoli che i tutori fino ad ora utilizzati presentavano, si è pensato di realizzare un nuovo tutore dinamico che consentisse di dare maggiore possibilità di movimento al bambino in modo da evitare l’atrofizzarsi dei muscoli vincolati all’utilizzo del tutore. 

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